お悩み内容の書き方について

お悩み内容を正確に共有することで、有効な治療手段が明確になったり、治療のリスクや限界を事前に把握することが可能になります。

つきましては、大変お手数ですが、以下をご記入の上、お問い合わせフォームまたは当院からのメールへのご返信にてお送りいただけますでしょうか？
当院からのご質問に一つずつお答えいただく代わりに、以下の空欄をご記載の上、ご返信いただければ、ヒアリングがスムーズに進みます。
 
宜しくお願いいたします。

体重

二子玉川美容外科クリニックを再診の方は、現在の体重をお知らせください。

お悩み内容等の記載例

以下のような項目を一度おまとめください。

今回治療をご希望のお悩み

※この列の記載内容は、下記の「お悩み内容の例」よりお選びください。

※1行につき、お悩み１つをご記載ください。（類似のお悩みであっても異なるものは改行してください。）

※治療をご検討中の段階の場合（今は治療を希望されていない場合）は、その旨を「かっこ書き」でご記載ください。
例：マリオネットライン（検討中）

左/右/両側について

左右気になる方を①～⑤よりお選びください。

※以前、同一部位の治療を当院または他院様で受けられた場合は、この項目は額・眉間・鼻根部・アゴ・アゴ下・頸部を除き必須です。）

①右手側＜左手側
②右手側＞左手側
③両側（右手側＝左手側）
④右手側のみ　
⑤左手側のみ※例えば、左＝左手側（心臓がある側）としてお答えください。(上記選択肢をそのままコピーしてお答えいただければ、後で左側の定義を確認し直す必要が省けるため、助かります。）

真顔/笑顔・動かした時のどちらで気になるかについて

A～Cよりお選びください。
A：真顔の時のみに気になる
B：笑った時（動かした時）のみに気になる
C：真顔・笑った時（動かした時）の両方で気になる

※この項目の記載を症状ごとに分ける必要がある場合は、症状を複数の項目に分けて記載してください。
（例：　#目の下の小ジワ ① C、#目の下のふくらみ ① B）

お悩み内容の詳細

ご自由にご記載ください。

※追加希望（当院での2回目以降の治療）の場合はその旨を記載してください。

気になり出した時期

西暦で記載 （例：2020年ごろ～）

気になり出した経緯

思い当たるものがあれば記載

※記載は任意

（例：　体重を3kg落としてから気になり出した。/ 他院で脱脂のみを行った後から気になっている。）

メールやお問い合わせフォームでの「お悩み内容」の送り方

上記の記載であれば、以下のようにテキストでご記載の上、お送りください。

※恐れ入りますが、エクセル等の添付ファイルでのご送付はお控えください。

＃⑧-2 目の上のくぼみ
③両側（右手側＝左手側）
C：真顔・笑った時（動かした時）の両方で気になる
夕方や疲れた時に特に目立つ
1990年ごろ～
遺伝も関係していると思う。

＃①-4 目の下のくぼみ

④右手側のみ　
A：真顔の時のみに気になる
追加希望
2024.4治療後、まだくぼみが気になる。

＃③-1 法令線のシワ
④右手側のみ　
B：笑った時（動かした時）のみに気になる
追加希望。暗い場所で目立つ。
2021.1治療後、まだシワが気になる。

＃③-1 法令線のシワ
⑤左手側のみ
C：真顔・笑った時（動かした時）の両方で気になる
追加希望
2021.1治療後、まだシワが気になる。

お悩み内容の例

（参考）若返りに有効な部位について＞＞

【①目の下】

①-1 涙袋
①-2 目の下のふくらみ（脂肪）
①-3 目の下のふくらみ
①-4 目の下のくぼみ
①-5 目の下のシワ
①-6 目の下のたるみによるふくらみ
①-7 青クマ
①-8 赤クマ
①-9 目の下のシミ・くすみ
①-10 目の下の折れ癖
①-11 目の下の小ジワ
①-12 目の下の毛穴の開き
①-13 骨格的に、眼球が頬骨より低い
①-14 明らかな目の下のくぼみは見られない（予防目的）
①-15 目の下のたるみまたは脂肪注入によるふくらみ
①-16 脂肪注入によるふくらみ

【②頬内側】

②-1 明らかな頬内側のくぼみは見られない（予防目的）
②-2 明らかな頬内側の凹凸は見られない（予防目的）
②-3 頬内側のくぼみ
②-4 頬内側の扁平化（平らになっている）
②-5 頬内側のたるみによるふくらみ
②-6 輪郭上、明らかな頬内側のくぼみは見られない
②-7 輪郭上のごくわずかな頬内側のくぼみ
②-8 頬内側のくぼみ（えくぼ）
②-9 笑った時の頬内側のふくらみ（真顔では見られない）
②-10 頬の毛穴の開き
②-11 頬のたるみ毛穴

【③法令線】

③-1 法令線のシワ
③-2 笑った時の法令線のシワ（真顔ではシワは見られない）
③-3 笑った時の法令線のシワ（真顔でもシワがある）
③-4 鼻横のくぼみ
③-5 法令線の折れ癖
③-6 法令線付近の毛穴がつぶれてできた小ジワ
③-7 法令線内側のふくらみ
③-8 法令線外側のふくらみ
③-9 鼻横の赤み
③-10 法令線のシミ・くすみ
③-11 法令線の延長線上のシワ
③-13 法令線に明らかなシワ（溝）は見られない（予防目的）

【④マリオネットライン・フェイスライン・頬外側・口横】

④-1 頬骨外側の隆起
④-2 頬外側のこけ
④-3 口元のたるみによるふくらみ
④-4 頬外側のたるみによるふくらみ
④-5 マリオネットライン
④-6 アゴのシワ（アゴ中央は除く）
④-7 口横の縦ジワ
④-8 頬骨外側の突出
④-9 フェイスラインのたるみ
④-10 マリオネットライン付近のシミ・くすみ
④-11 マリオネットライン付近の静脈
④-12 マリオネットライン付近の小ジワ
④-13 マリオネットライン付近の毛穴の開き
④-14 マリオネットラインの折れ癖
④-15 頬外側の毛穴の開き
④-16 口横の縦ジワ
④-17 口横の縦ジワ（折れ癖になっている）
④-18 笑った時にできる口横のたるみによるふくらみ
④-19 もみあげ前の皮膚を後ろに引っ張ると、口元のたるみによるふくらみが改善する
④-20 法令線の延長線上のシワ
④-21 笑った時の口角下の縦ジワ
④-22 口横のえくぼ

【⑤額】

⑤-1 額のシワ
⑤-2 額の毛穴がつぶれてできた小ジワ
⑤-3 額の折れ癖
⑤-4 額の骨ばった輪郭
⑤-5 額のシミ・くすみ
⑤-6 眉毛挙上（眉毛を上げる癖）
⑤-7 明らかな額のシワ（溝）は見られない（予防目的）

【⑥コメカミ】

⑥-1 コメカミのくぼみは見られない（予防目的）
⑥-2 コメカミのくぼみ
⑥-3 コメカミの静脈

【⑦眉間】

⑦-1 眉間のシワ
⑦-2 眉間の毛穴がつぶれてできた小ジワ
⑦-3 眉間のシミ・くすみ
⑦-4 眉間の折れ癖
⑦-5 眉間の波打った状態
⑦-6 眉間のシワが光の加減で目立つ

【⑧目の上】

⑧-1 目の上のくぼみ
⑧-2 目の上のくぼみは見られない（予防目的）
⑧-3 上まぶたのたるみ
⑧-4 三重のシワ
⑧-5 三重のシワ（折れ癖になっている）
⑧-6 眼瞼下垂
⑧-7 折れ癖
⑧-8 上まぶたのシミ・くすみ
⑧-9 眉毛付近の骨の突出
⑧-10 上まぶたのたるみによるふくらみ
⑧-11 骨格によるくぼみがほとんどで、実際の
⑧-12 二重の線が不明瞭になっている

【⑨目尻】

⑨-1 真顔では明らかな目尻のシワは見られない
⑨-2 目尻の折れ癖
⑨-3 目尻の毛穴がつぶれてできた小ジワ
⑨-4 笑った時にできる目尻付近のふくらみ
⑨-5 目尻のシミ・くすみ
⑨-6目尻のシワ

【⑩鼻根部】

⑩-1 鼻根部のシワ
⑩-2 鼻根部の折れ癖
⑩-3 鼻根部を動かした時のシワ（真顔では見られない）
⑩-4 鼻根部を動かした時のシワ（真顔でもシワがある）
⑩-5 鼻根部のシミ・くすみ
⑩-2 鼻根部の毛穴がつぶれてできた小ジワ

【⑪鼻下】

⑪-1 鼻下に明らかなシワは見られない（予防目的）
⑪-2 鼻下の折れ癖
⑪-3 鼻下の毛穴がつぶれてできた小ジワ
⑪-4 口をすぼめた時のみの鼻下の縦ジワ（真顔では見られない）
⑪-5 口をすぼめた時の鼻下の縦ジワ（真顔でも見られる）

【⑫アゴ中央】

⑫-1 アゴ中央のくぼみ
⑫-2 口をすぼめた時のアゴ中央の縦ジワ（真顔でも見られる）
⑫-3 アゴ中央の梅干しジワ
⑫-4 口をすぼめた時のアゴ中央の縦ジワ（真顔では見られない）

【⑬アゴ下】

⑬-1 アゴ下のたるみ
⑬-2 アゴ下の脂肪

【⑭頸部前面（首）】

⑭-1 頸部のたるみによるふくらみ
⑭-2 頸部の血管が透けて見えている状態
⑭-3 頸部の毛穴がつぶれてできた小ジワ
⑭-4 頸部の折れ癖
⑭-5 頸部のシミ・くすみ
⑭-6 頸部中央の縦ジワ

【⑮手背（手の甲）】

⑮-1 手背の静脈
⑮-2 手背の腱
⑮-3 手背の毛穴がつぶれてできた小ジワ