これまでにお顔に関する治療歴があれば、①治療を受けられた時期、②部位、③治療内容 を分かる限りで結構ですので、時系列で全てお書きください。
（シミ治療や鼻の治療、美顔器、マッサージなども含めて、お顔に関する美容関係の処置・施術については、当院での治療に影響を及ぼすこともありますので、
ご相談部位とは異なる部位のものも含めて全てご記載いただきますようお願いいたします。お顔のケガなどについても、縫合や手術を受けられたことがおありの場合は、その部位と内容をお書きください。）
記入例：
・2016年 HIFU（顔全体）2回、フォトフェイシャル（顔全体）3回
・2017年 目の下と法令線にヒアルロン酸注入（ボリューマ）、眉間・額のボトックス（各2回）、ピコトーニング（顔全体）
・2018年2月頃、頬の外側の下あたりに脂肪溶解注射を3回（※「頬」に関しては、内側・外側を区別してご記載ください。
こちらのページの最初の図の②が内側、④が外側になります。）
※1年以上前のものに関しては、月情報は不要です。（1年以上前のものは、「20●●年」のみの記載で結構です。1年以内のものは「20●●年●月」までご記載ください。）
※同じ年に複数回受けられているものについては、上記の「例」のように、回数をお書きいただければ幸いです。（1回のみのものについては、回数の記載は不要です。）（※回数については、不可逆的な副作用の蓄積を考慮する上で必要になる場合があります。）
※特に注入治療（ヒアルロン酸、ＰＲＰなど）については、
部位をご記入ください。特に「頬」については、
こちらのリンク先の最初の図の②（頬内側）または④（頬外側）の範囲のいずれかについてご明示ください。（場合によってはグロースファクターの治療に影響を及ぼすことがあるため）
※ヒアルロン酸注入を以前受けられた方は、
こちらの注意事項をご覧ください。
※その他の注入治療を以前受けられた方は、
こちらの注意事項をご覧ください。
※脱脂手術を以前受けられた方は、「注入治療の有無（有りの場合は、その詳細も）」も必ずご記載ください。（注入治療なしの場合は、「脱脂のみ」とご記載いただければ幸いです。）
※定期的に受けられている治療（ボトックスなど）は、①最初に受けられた時期と②治療回数だけではなく、③一番最後に受けられた時期も必ずお書きください。（治療内容によっては、こちらにありますように、当院の治療との間隔が必要になる場合があります。）
※既往歴・内服薬（＋その他の特記事項：妊娠・授乳中など）もおありでしたら全てご記入ください。（治療歴や内服等は、美容とは関係ないことでも当院の治療に大きく影響することがありますので、サプリメントやセルフケアなども含めて全てご記載ください。）
※治療歴・既往歴・内服薬については、記載漏れがあった場合、その内容によっては当日施術不可となることがあり、その場合は、当日キャンセル扱いとなり、施術料の50%のキャンセル料が発生することをご了承ください。）
※芸能関係のお仕事・メディアへの露出をされている方は、その旨をお申し出いただけますでしょうか？（施術方法自体を変えることはありませんが、特別な配慮が必要な場合があります。）
