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予約希望日時に関してフリーコメント
必須玉川田島クリニックを含めて当院には今回が初めてですか?
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(上記で「いいえ」の方のみ)
必須ご相談内容
必須お顔に関する治療歴

これまでのお顔に関する治療歴があれば、①治療を受けられた時期、②部位、③治療内容 を分かる限りで結構ですので、時系列で全て教えていただければ幸いです。
記入例:
・2019年7月 目の下と法令線にヒアルロン酸注入(ボリューマ)
・2018年2月頃、頬の外側の下あたりに脂肪溶解注射を3回
特に注入治療(ヒアルロン酸、PRPなど)については、部位および注入剤の名称をご記入ください。(場合によってはグロースファクターの治療に影響を及ぼすことがあるため)
お悩みの部位の写真
事前にお写真を送っていただくことで、ご来院までに治療の適否や治療方針をあらかじめ練ってメールでお送りすることができ、また、カウンセリングの内容がより深くなります。
お写真の撮り方について
・お写真は、日中に「屋外」でお撮り下さい。(恐れ入りますが、車の中やお顔に影ができるような暗めの場所、屋内ですと、詳細な判断がしづらくなります)
・3方向(正面+左右斜め45度)のお写真をお送り下さい。(必要に応じて笑った時のお写真も)
・撮影の角度は、以下の構図を参考にしていただければ幸いです。(横方向のお写真は、真横でなく、斜め45度くらいでお願いいたします。)
※必要な部位をできるだけ画面いっぱいに写していただいた方が、画質がきれいで、判断しやすくなります。(目の下のご相談の場合は、鼻全体までは写るようにお願いいたします。)
添付写真1(容量4MBまで) ×
添付写真2(容量4MBまで) ×
添付写真3(容量4MBまで) ×
添付写真4(容量4MBまで) ×
・お写真が添付できなかった場合(写真が容量オーバーになった場合)、直接メールからのお問い合わせも可能ですので、以下のメールアドレスからお送りいただければ幸いです。
info★ft-bc.jp(★を@置き換えてメールして下さい)
・送信後5日以内に当クリニックからの折り返しのメール・電話のご連絡がない場合は、 お手数ですが0120-735-538または03-5491-5588までご連絡お願いいたします。
また、確認のご連絡がつかない場合はご予約をお取りすることができません。ご了承下さい。
・個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご覧下さい。